Formulaire d'adhésion à l'association

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Nom :
Prénom :
Adresse 1 :
Adresse 2 :
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Téléphone domicile :
Téléphone portable :
Date de naissance :
Profession :
Adresse E-Mail :
Pratiquez-vous un instrument ? Oui
Non
Si oui lequel ?
Qu'attendez-vous de Pincez-moi ?

Cotisation :  
Tarifs Tarif plein : € 15
Tarif réduit : € 10
Etudiants, Retraités, Demandeurs d’emploi.
Fournir une pièce justificative.
Paiement par chèque, à l’ordre de « Association Pincez-moi ».
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